Dizdeki en sık yakınma patellofemoral ekleme ait yakınmalardır.

Dizde her ne kadar menisküs ve bağ yaralanmaları sıklıkla bilinse de dizdeki en sık yakınma patellofemoral ekleme ait yakınmalardır. Patellanın aşırı kullanımı, patellanın altındaki yıpranma ve yırtıklar, patellanın arka yüzündeki kıkırdakta dejenerasyona yol açarak; diz ekleminde ağrı, güçsüzlük ve şişliğe yol açabilirler. Patellayı ve diz bükülürken patellanın içinde hareket ettiği oluğu etkileyen çok çeşitli problemler vardır. Bu problemlere tüm yaş gruplarında özellikle sporcularda rastlanabilir.

Patella nerededir ve ne işe yarar?

Patella, dizin önündeki hareket eden kemik parçasıdır. Dizin şapkası olarak da adlandırılabilir. Patella uyluğun ön yüzündeki quadriceps kasları adı verilen büyük kasları, bacağa bağlayan büyük bir tendon tarafından sarılmıştır. Patella ile birlikte bu büyük tendona quadriceps mekanizması adı verilir. Quadriceps mekanizmasında aslında iki tendon bulunur. Bunlardan birisi patellanın üstünde yer alan quadriceps tendonu, diğeri ise patellanın altında yer alan patellar tendondur. Quadriceps mekanizması dizinizi düz hale getirmenizi sağlar. Patella quadriceps kasının kuvvetini arttıran bir kaldıraç gibi görev yapar.

Patellanın alt yüzü eklem kıkırdağı ile örtülüdür. Eklem kıkırdağı vücudumuzdaki tüm eklemlerin yüzeylerini örten düzgün bir kaplama malzemesidir. Bu kaygan yüzey, patellanın uyluk kemiği olan femurun özel oluğunda kaymasına yardımcı olur. Patella ve femurdaki oluk birlikte patellofemoral mekanizmayı oluştururlar.

Sebepler

Patella dizde probleme nasıl yol açar?

Problem genellikle patella ağır yük altında kaldığında ortaya çıkar. Alttaki kıkırdak dejenere olmaya başlar. Bu tablo bazen kondromalazi patella olarak adlandırılır. Yıpranma ve yırtılmanın çok çeşitli sebepleri vardır. Dejenerasyon tüm vücutta yaygın yıpranma ve yırtılmaya sebep olan yaşlanmanın bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Bu durum bir arabanın yaptığı kilometrenin çok fazla olmasına benzetilebilir. Patello-femoral eklem dizin osteoartritinde tablodan sıklıkla etkilenir.

Diz ağrısına yol açan sebepler arasında sık rastlanılanlardan birisi de, dizin hareketleri esnasında patellanın, patello-femoral oluktaki hareketinin normalin dışında olmasıdır. Bu anormal hareket tarzının sebebi quadriceps kaslarındaki kas dengesizliği olabilir. Patellanın patella-femoral olukta hareket ettiğini ve bu hareketi temelde quadriceps kaslarının kontrol ettiğini hatırlayınız. Eğer bu kas kütlesinin herhangi bir parçası zayıf ise, kas dengesizliği ortaya çıkabilir. Bu durumda quadriceps kasları patellayı bir tarafa daha fazla çekeceklerdir. Bunun sonucunda ise, patellanın bir tarafındaki kıkırdak daha fazla basınca maruz kalacaktır. Diz sonuna kadar büküldüğünde dize göz atmak, patellanın bu anormal çekim kuvvetinden nasıl etkilendiğini açık olarak ortaya koyar. Patella, femoral olukta hareket ederken dışarıya doğru kayar. Bu kayma alt yüzdeki kıkırdağın bir tarafının daha fazla basınca maruz kalmasına sebep olur. Zaman içinde bu anormal basınç eklem kıkırdağına zarar verebilir. (şekil 2)

Bir başka dengesizlik sebebi, diz kemiklerinin şekil farklılıklarıdır. Anatomik varyasyon olarak da adlandırılan bu şekil farklılıkları, doğumdan itibaren mevcuttur. Doğuştan bazı insanlarda diz ekleminde femur ve tibia arasındaki açı normalden fazladır. Kadınlarda bu açı erkeklere oranla daha fazla olma eğilimindedir. Patella femoral olukta bu açının merkezinde bulunur. Quadriceps kası kasıldığında ortaya çıkan kuvvet, patellayı dizin dışına doğru iterek bu açıyı düzeltmeğe çalışır. Açının arttığı durumlarda, patella dışarıya doğru daha büyük bir basınç ile itilir. Bunun sonucunda da yukarıda anlatılana benzer bir tablo ortaya çıkar. Patella femoral olukta hareket ederken dışarıya doğru kayar. Patellanın bir bölümü daha fazla basınca maruz kalır ve bu bölgedeki kıkırdakta hasar ortaya çıkar.

Anatomik varyasyonun bir başka türü, patello-femoral oluğun normalden daha küçük olmasıdır. Bu durumda oluk daha sığ hale gelir. Bu sığlık genellikle dizin dış tarafından kaynaklanır. Bu durumda patella oluktan dışarıya çıkarak pateller dislokasyona sebep olur. Bu tablo sadece ağrıya sebep olmakla kalmaz, patellanın altındaki kıkırdağa da zarar verebilir. Eğer bu tablo çok sık tekrarlarsa, patello-femoral eklemde dejenerasyon çok hızlı gelişir.

Semptomlar

Patellaya bağlı yakınmalar nelerdir?

Patellanın altındaki kıkırdakta hasar geliştiğinde ortaya çıkan tabloya, kondromalazi patella adı verilir. Bu tablo geliştiğinde dizde her zaman ağrı olortaya çıkmaz. Bazı insanlarda hiçbir problemle karşılaşılmaz. Bazıları ise, dizde yerini belirlemekte güçlük çektikleri müphem bir ağrıdan yakınırlar. Her zaman görülmemekle beraber, patellanın iç tarafında ağrı ortaya çıkabilir. Patello-femoral problemi olan insanlar, tipik olarak merdiven aşağı veya yokuş aşağı inerken ağrıdan yakınırlar. Arabada veya sinemada oturma gibi, uzun süre dizin bükülü kaldığı durumlarda da ağrı ortaya çıkabilir. Bazen dizde bir boşalma hissinden yakınılır. Bunun dizdeki bir instabiliteden değil, ağrıya yanıt olarak ortaya çıkan bir refleksden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Çömelme esnasında veya merdiven inip çıkarken bir öğütme veya kıtırdama sesi ortaya çıkabilir. Eğer aşırı miktarda yıpranma ve yırtık mevcutsa, diz bükülürken hafif bir patlama sesi veya tıklama sesi duyulabilir. Bu ses patellanın altındaki ve femoral oluktaki düzensiz yüzeylerin birbirlerine sürtmesinden kaynaklanır.Aşırı kullanıldığında diz şişebilir; diz hareketleri kısıtlanabilir. Bunun sebebi sıklıkla dizin içinde biriken sıvıdır. Sıvı toplanması sadece patella ile ilgili problemlerde değil, dizin tüm inflamasyonlarında ortaya çıkar.

Tanı

Problem nasıl saptanır?

Tanı için öncelikle  diz probleminin detaylı bir hikayesi alınır. Dizin muayenesinden sonra, dizin röntgen filmleri istenir. Röntgen filmleri patellanın patella-femoral olukla olan ilişkisinin düzgün olup olmadığı hakkında fikir verir. Diz farklı derecelerde bükülü iken çekilecek röntgen filmleri, patellanın patella-femoral oluk içinde doğru bir şekilde hareket edip etmediğini ortaya koyar. Hastalığın ileri dönemlerinde patella ile femur arasında artrit görülebilir.

Patella ile ilgili problemlerin tanısını koymak zor olabilir. Diz yakınması olan hastalarda semptomlar çoğu kez aynı olduğu için, patella ile ilgili semptomlar diğer diz problemleri ile karışabilir. Bu durumda, MRI gibi başka testlere başvurulabilir. MRI cihazı vücudun yumuşak dokularını görüntülemek için x-ışınları yerine mağnetik dalgaları kullanan bir cihazdır. Bu cihaz sayesinde istenilen bölgeyi çok ince dilimler halinde incelemek mümkündür. Bu test genellikle diz bağlarındaki veya menisküslerdeki yırtıklar gibi diz yaralanmalarında kullanılır. MRI teknolojisindeki son gelişmeler, hekimlerin eklem kıkırdağını görmesine; böylece eklem kıkırdağında bir bozukluk olup olmadığını anlamasına olanak tanımıştır. Bu test için özel bir boya, iğne uygulaması gerekli değildir ve ağrısızdır.

Eğer dizdeki problemin kaynağının ne olduğu tam olarak aydınlatılamamışsa, kesin tanıyı koymak için artroskopiye başvurulabilir. Artroskopi küçük bir fiberoptik TV kamerası aracılığıyla dizin içinin ortopedist tarafından gözle muayenesine olanak veren bir ameliyattır. Patello-femoral problemlerin bir çoğunun tanısı cerrahi girişime gerek kalmadan konur. Artroskopi genellikle diğer yöntemlerle tanısı konulmuş problemlerin tedavisi için kullanılır.

Tedavi

Diz ağrınız için ne yapılabilir?

Herhangi bir patellar problemin tedavisi dizdeki inflamasyonun azaltılması ile başlar. İstirahat ile birlikte aspirin veya ibuprofen gibi anti-inflamatuar ilaçlar hekim tarafından önerilir. Bu önlemler ağrının ve şişliğin azalmasına yardımcı olur.

Hastalığın erken dönemlerinde fizik tedavi ağrı ve inflamasyonun azalmasını sağlayabilir. Fizyoterapistler ağrıyı azaltmak için buz masajı veya patellayı hareketsiz kılma gibi yöntemlere başvurabilirler. Akut semptomlar kontrol altına alındığında; fleksibilite, kuvvet, dizilim veya kas dengesi ile ilgili problemlerin düzeltilmesi için çeşitli tedavi seçenekleri fizyoterapistler tarafından hastaya sunulur.

1. Terminal ekstansiyon  (0 – 30^o arası)

2. Düz bacak kaldırma ( 0 kg – 2 kg – 4 kg)

3. Otururken – İki bacak arasına havlu rulo konarak, her iki bacağı birbirine yaklaştırma ve 5’e kadar sayma

4. Yatarken – İki bacak arasına havlu rulo konarak, her iki bacağı birbirine yaklaştırma ve 5’e kadar sayma

5. Uyluk ve diz lateral (dış yan) yapılarının gevşetilmesi –  Yatağın tam kenarına yüz boşluğa bakarken sağlam taraf üzerine yattıktan sonra hasta alt ekstremiteyi, diz ekstansiyonda iken boşluğa sallandırma

6. Vastus medialis oblikus güçlendirilmesi – Hareketin yapılmasını istenilen dizin tarafına yan yatarak üsteki bacağı fleksiyona getirip, öne koyarak alttaki bacağı düz bir şekilde yukarı kaldırma

7. Merdiven hareketi – 15 – 20 cm yükseklikteki bir basamağa inip çıkma

Uygulanan bütün bu tedavi yöntemlerine rağmen tablo düzelmezse cerrahi girişim gerekebilir. Patello-femoral problemlerin tedavisinde artroskopi bazen yararlı olabilir. Patella ve patello-femoral oluğun gözle direkt bakarak incelenmesi, bu bölgelerdeki yırtık ve yıpranmanın derecesini kesin olarak belirlemenin en iyi yoludur. Patellanın oluk içindeki hareketi de gözlenebildiğinden, patellanın oluk içindeki hareketinin normal olup olmadığına da karar verilebilir. Eğer patellanın eklem kıkırdağında düzensizlik yaratan alanlar mevcutsa, özel aletler kullanılarak bu bölgelerin düzeltilmesi ağrının azalmasını sağlayabilir. Bu işleme bazen patellanın traşlanması adı verilir.

Eğer şikayetlerin sebebi bir dizilim bozukluğu ise, lateral gevşetme adı verilen bir girişim uygulanabilir. Bu girişimde amaç, patellanın normale daha yakın bir pozisyona dönmesini sağlayarak eklem kıkırdağındaki basıncı azaltmaktır. Bunun için patellanın dış tarafında bulunan gergin bağlar kesilir. Böylece patella, femoral olukta merkeze yaklaşmış olur. Kesilen bu bağlar, skar dokusunun cerrahi girişim sırasında yaratılan boşluğu doldurması ile iyileşirler. Ancak iyileşen bu balar artık patellayı dışarıya doğru cerrahi girişim öncesindeki kadar güçlü çekmezler. Bu işlem quadriceps mekanizmasının dengelenmesine yardımcı olur ve patellanın eklem kıkırdağındaki basıncın eşitlenmesini sağlar. Diz tam büküldüğünde dizin incelenmesi bu bağlar gevşetildiğinde eklem kıkırdağındaki basıncın nasıl azalacağı hakkında fikir verir. Bağlar kesildiğinde, patella femoral olukta daha merkeze kayar ve hareketlerini oluğun daha merkezi bir kesiminde gerçekleştirir.

Dizilimin ileri derecede bozuk olduğu olgularda, sadece lateral gevşetmenin uygulanması yeterli olmayabilir. Eğer dizilim bozukluğu patellanın sık sık disloke olmasına sebep olacak derecede ağır ise, quadriceps mekanizmasını dizilimini düzeltecek daha kapsamlı bir ameliyata gerek duyulur. Lateral gevşetmenin yanında, dizin iç tarafındaki bağların gerginleştirilmesi gerekebilir. Hatta çok ağır durumlarda patellar tendonun yapışma yerinin değiştirilmesi söz konusudur. Patellar tendonun patellayı dizin hemen altında bacak kemiğine bağladığını hatırlayacak olursanız; patellar tendonun kemiğe yapışma yerinin değiştirilmesinin, patellanın patello-femoral oluk içinde hareketini nasıl etkilediğini anlayabilirsiniz. Bu amaçla tendon bir parça kemikle beraber asıl yerinden cerrahi olarak ayrılır, daha sonra asıl yerinin yaklaşık 1,5 cm. iç tarafına tekrar bağlanır. Kemik parçasının bacak kemiğine tutturulması için vidalar veya metal zımbalar kullanılır. Patellar tendonun yapışma yerinin iç tarafa kaydırılması, patellayı da içeri doğru kaydırır. Nekahat döneminin sonunda, patellanın patello-femoral olukta daha merkezi bir hatta hareket etmesi böylece de patellanın kıkırdağındaki basınç dağılımı eşitleneceği beklenilir.

Artroskopi yardımı ile patellanın traşlanması veya basit lateral gevşetme gibi cerrahi girişimler ayaktan hasta bazında gerçekleştirilebilir. Rehabilitasyon cerrahi girişimden hemen sonra başlar. Eğer patellar tendonun yapışma yerinin değiştirilmesi söz konusu ise, hastanede bir veya iki gece yatılması gerekebilir. Dizin üzerine tam yük verilmeden önce kemiğin iyileşmesi gerektiğinden, rehabilitasyon daha yavaş olacaktır. Rehabilitasyon programı için muhtemelen bir fizyoterapistten yardım istenecektir.